相關標簽:原發(fā)性慢性閉角型青光眼診斷檢查化驗

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　　無需特殊實驗室檢查。

　　1.房角審查及評估 對于原發(fā)性閉角型青光眼的診斷為關鍵的是房角的審查及評估，包括對房角寬窄程度以及房角關閉程度的審查及評估。房角的審查可采用房角鏡進行，也可采用眼前段超聲生物顯微鏡進行審查。

(1)房角檢查：作為原發(fā)性閉角型青光眼房角檢查較為理想的設備為四面壓陷式房角鏡，例如Zeiss四面間接房角鏡。檢查應包括靜態(tài)檢查及動態(tài)檢查兩個內(nèi)容，靜態(tài)檢查即對自然狀態(tài)下的房角寬窄程度進行評價，所以檢查時應將人為干擾降低到低程度;動態(tài)檢查，采用房角鏡壓陷手法，通過對角膜的壓陷迫使房水流向欲觀察的房角處，使該區(qū)虹膜膨隆程度減輕，房角可見程度增加，對房角進行評價，內(nèi)容包括房角深度、寬度、虹膜根部附著點位置以及房角關閉范圍以及其他病理改變，例如小梁色素等級等。

為了更加準確性高地評估房角是否功能關閉，需要進行暗室環(huán)境下房角鏡檢查。這項檢查可以與暗室試驗結果相結合，也可以獨立在暗室內(nèi)進行亮光和暗光條件下的房角比較。在進行暗光下房角檢查時，通常會將裂隙光調(diào)整為小方塊光，以避免照射到瞳孔區(qū)域，從而引起瞳孔收縮。由于這種檢查很難完全排除人為干擾因素，因此不應過分依賴檢查結果，而是應該結合暗室試驗前后眼壓的變化來做出相對合理的判斷。

　　對于房角的分級，目前較為接受并普遍應用的系統(tǒng)為Shaffer分類系統(tǒng)。Spaeth分類對房角的描述及記錄則更為詳細，包括房角深度、寬度、周邊虹膜附著位置等。

(2)超聲生物顯微鏡：采用高頻超聲生物顯微鏡可對自然狀態(tài)以及暗室狀態(tài)下的房角進行非侵入性檢查，并可對房角結構作整體定量描述。該**技術**可使房角檢查中的人為干擾因素大大降低，對自然狀態(tài)下的房角以及周邊虹膜形態(tài)進行實時圖像記錄并進行定量測量，也可在室內(nèi)、在弱光下進行暗室房角檢查，對評價房角功能關閉以及可關閉程度提供較為可靠的手段。另外由于該項**技術**能同時對睫狀體及后房形態(tài)進行實時圖像記錄，綜合房角形態(tài)分析可對房角關閉的可能機制做出分析。

2.對前房形態(tài)及眼前段解剖結構進行定量測量的方法是采用裂隙燈顯微鏡攝影測量和裂隙燈顯微鏡眼前段圖像處理。這種方法可以對前房形態(tài)進行整體定量測量，包括前房容積、瞳孔阻滯力、周邊虹膜膨隆程度以及不同部位前房深度等進行測量。利用超聲生物顯微鏡技術可以對眼前段的各項解剖特征進行定性和定量測量。除了上述指標，還可以對后房容積、周邊虹膜厚度、睫狀體位置、房角入口以及虹膜根部附著點等指標進行定量測量。

在進行閉角型青光眼激發(fā)試驗時，一些醫(yī)生建議采用專門設計的試驗來篩查可能存在閉角型青光眼的情況。然而，這些試驗存在較高的假陽性和假陰性結果，特別是當出現(xiàn)陰性結果時，并不能完全排除閉角型青光眼。當激發(fā)試驗結果為強陽性，并結合暗室房角鏡檢查時，則具有一定的判斷意義。目前常用的激發(fā)試驗包括以下幾類：

在進行試驗后，建議在暗光或紅光下快速測量眼壓。一般來說，眼壓升高1.07kPa（8mmHg）被認為是陽性結果，也有人將升高0.8kPa（6mmHg）作為陽性標準。然而，有人對這么低的標準提出了不同意見。他們認為，暗室試驗導致眼壓升高是因為瞳孔擴大，虹膜阻塞房角引起的，當眼壓升高6～8mmHg時，很難觀察到房角的變化，這樣的陽性結果可能缺乏確切的診斷意義。對于暗室試驗陽性的患者，不僅需要觀察眼壓的差異，還需要注意觀察房角的變化，特別是要使用窄的裂隙光來觀察，以免影響結果的觀察。對于眼壓已經(jīng)升高的患者，可以滴入0.5%～1%的毛果蕓香堿，快速控制眼壓。關于閉角型青光眼激發(fā)試驗的陽性率，不同的作者報告存在一定的差異，這些差異主要與選擇陽性標準和受檢對象的病程有關。對于明顯為閉角型青光眼的患者，本試驗的陽性率和眼壓升高的確實值都有顯著提高。

關于暗室試驗引起眼壓升高的機制，目前尚無統(tǒng)一的意見。在暗室試驗中有兩種不同機制，一是正常眼、原發(fā)性開角型青光眼及應用縮瞳劑的閉角型青光眼由于暗室試驗引起的輕度眼壓升高，可能不是由于房角阻塞所致，神經(jīng)血管的變化似乎是可能的解釋;另一種是沒有應用縮瞳劑的閉角型青光眼引起的顯著眼壓升高是由于瞳孔散大、虹膜末卷阻塞房角所致。

關于閱讀導致眼壓升高的機制也有各種推測。閱讀過程中的眼睛活動是由多種復雜因素組成的，包括調(diào)節(jié)、輻輳、瞳孔收縮、眼球轉(zhuǎn)動等，它們對眼壓的影響會隨著年齡、調(diào)節(jié)力、閱讀距離和字體大小的變化而改變。長時間持續(xù)閱讀可能會導致少數(shù)患者眼壓顯著升高，特別是在房角較窄的人群中，眼壓升高的機制可能與睫狀體形態(tài)異常有關。當睫狀體處于活躍狀態(tài)時，會使虹膜根部向小梁移動。閱讀過程中眼壓增高，表明在調(diào)節(jié)過程中，睫狀體繞著鞏膜嵴旋轉(zhuǎn)，虹膜根部向前靠近小梁，從而導致眼壓升高。

(3)俯臥檢測：Hyams等先提倡使用俯臥檢測作為診斷早期青光眼的方法。檢測方法是建議患者面向下躺在床上，前額靠在手背或穩(wěn)固的枕頭上，在清醒狀態(tài)下閉眼俯臥1小時，俯臥后若眼壓上升1.064kPa(8mmHg)者，視為陽性。

在俯臥試驗中，可能會觸發(fā)眼壓升高的機制。當進行俯臥試驗時，晶狀體可能會向前移動，壓在虹膜上，進而加重瞳孔阻塞的結果。有人提出，通過測量試驗前后的前房深度，可以為這一點提供直接證據(jù)。對于大多數(shù)閉角型青光眼患者來說，俯臥試驗通常會導致眼壓升高1.064kPa（8mmHg），而非閉角型青光眼患者很少出現(xiàn)眼壓升高1.064kPa（8mmHg）的情況。因此，可以說俯臥試驗是診斷閉角型青光眼的有效方法之一。

(4)散瞳檢測：散瞳檢測是一種診斷早期青光眼的方法，但不適合作為常規(guī)檢查方式。這是因為散瞳試驗可能導致閉角型青光眼急性眼壓升高，甚至導致房角閉塞無法緩解。因此，在沒有充分應急條件（例如手術）的情況下進行此試驗是不夠靠譜的，必須慎重對待。

在進行散瞳試驗時，通常應避免使用強散瞳藥物。常用的藥物包括5%優(yōu)加托品（eucatropine，euphthalmine）、1%氫溴酸羥苯異丙胺（paredrine hydro bromide）、1% Mydriacyl和2%后馬托品等。然而，藥物使用次數(shù)和觀察方法經(jīng)常混淆。建議按照我國青光眼研究協(xié)作組規(guī)定的試驗方法進行比較適宜。具體做法是滴入3滴2%后馬托品，待瞳孔擴大至5mm后開始測量眼壓。隨后每15分鐘測量一次眼壓，共計4次。之后每2小時測量1次眼壓，共計3次。在進行試驗時需要注意以下幾點：

　?、贉y量眼壓的同時并測量瞳孔大小，記錄。

　　②為了靠譜，不能雙眼同時作散瞳試驗。

　?、凵⑼笱蹓荷仙?.60kPa(35mmHg)以上時，即檢查高眼壓狀態(tài)下房角情況。

　　④試驗結束后，應盡速縮瞳，如有眼壓升高者則給予乙酰唑胺250～500mg口服。

　?、迾O少數(shù)散瞳試驗陰性的患者，于試驗1～4天后眼壓突然升高，故對于試驗為陰性結果者，除給予縮瞳劑外，并囑患者如出現(xiàn)高眼壓癥狀，應即赴醫(yī)院復診。

有研究人員對132只正常眼及146只閉角型青光眼進行了散瞳試驗。結果顯示，正常眼在散瞳后眼壓平均升高0.33kPa（1.9mmHg），標準差為2.05mmHg。平均值加2個標準差等于0.79kPa（6.0mmHg），散瞳后眼壓升高0.79kPa（6mmHg）被定義為陽性結果。在正常眼中，有2只眼（1.5%）呈現(xiàn)陽性結果；而在閉角型青光眼中，有65只眼（46.4%）呈現(xiàn)陽性結果。若將眼壓升高1.064kPa（8mmHg）作為陽性結果的標準，則閉角型青光眼中有53只眼（37.9%）呈現(xiàn)陽性結果。

　　瞳孔擴張測試對于近視眼角患者的檢出率可能會略高一些，因為此測試具有一定風險性，對于單眼患者不適宜或需謹慎使用。此測試引起眼壓異常升高的患者，應立即采取降壓措施，必要時進行手術治療。

　　(5)毛果蕓香堿-去氧腎上腺素試驗：這一激發(fā)實驗初由Mapstone提議，用作閉角型青光眼的激發(fā)實驗。操作包括首先進行眼部正面拍照，測量眼壓，然后交替滴眼2%毛果蕓香堿和10%去氧腎上腺素溶液，每分鐘1次，之后每30分鐘滴1次去氧腎上腺素，再次拍照和測量眼壓。如果眼壓升高超過1.064kPa(8mmHg)，立即靜脈注射乙酰唑胺500mg，并滴眼0.5% Thymoxamine和2%毛果蕓香堿，每小時測量眼壓和拍照。隨后測量并計算照片上水平徑線的瞳孔直徑/角膜直徑(P/C)比值。

　　如2h后試驗陰性，則進一步每半小時用2%毛果蕓香堿和10%去氧腎上腺素滴眼1次，繼續(xù)試驗，同上述記錄。如在1.5h以后仍屬陰性，則滴0.5% Thymoxarmine，結束試驗。

　　針對上述實驗中呈陰性反應的眼部，可以在另外1天進行刺激實驗。首先進行眼部正面拍照和眼壓測量，然后每分鐘滴入0.5%的托吡卡胺（Tropicamide）1次，連續(xù)進行3次。隨后每隔30分鐘進行一次拍照和眼壓測量，如果眼壓升高超過1.064kPa（8mmHg），則需要靜脈注射乙酰唑胺500mg，同時滴入2%的毛果蕓香堿。若2小時后眼壓升高未超過1.064kPa（8mmHg），則繼續(xù)滴入2%的毛果蕓香堿，結束實驗。

　　(6)暗室加俯臥檢測：在俯臥檢測中如果房角關閉的機制主要被認為是由于瞳孔阻滯力增強的結果，那么瞳孔擴大虹膜向房角堆積這一因素未能涉及，所以一些研究者設計了暗室加俯臥檢測，即同暗室試驗一樣患者在暗室內(nèi)停留1～2h，但不同的是必須按俯臥試驗要求取俯臥位。此項激發(fā)檢測較單純暗室試驗或俯臥試驗陽性預測值增加。

　　(7)Neosynephrine(去氧腎上腺素，苯腎上腺素)散瞳試驗：由于這一藥物不同睫狀肌麻痹藥，在散大瞳孔時不會由于睫狀肌松弛引起眼壓升高，也不會導致晶狀體后移，所以目前被用于高度懷疑高褶虹膜綜合征的病例施行周邊虹膜切除術后，判斷是否存在虹膜堆積所致的房角關閉。

　　(8)Thymoxamine(莫西塞利)縮瞳試驗：莫西塞利是一種α腎上腺素受體拮抗藥，眼部使用可對抗瞳孔開大肌的作用引起瞳孔縮小，但不影響睫狀肌功能，所以不會出現(xiàn)由于睫狀肌收縮所致的眼壓下降及晶狀體前移效應，目前主要用于閉角型青光眼和窄角性開角型青光眼的鑒別中。如果用藥后房角增寬，眼壓下降則可能為閉角型青光眼;如果用藥后房角增寬，但眼壓保持不變則可能為窄角性開角型青光眼。

　　4.眼壓變化 本癥的眼壓升高是發(fā)作性的。開始的發(fā)作具有明顯的間隔時間，晚上僅持續(xù)數(shù)小時，在睡前達到高峰，充分睡眠和休息后即可自然緩解。隨著疾病的發(fā)展，高眼壓持續(xù)時間要長一些，幾天才可以緩解，甚至于不用藥不能緩解。一部分病例眼壓雖超過了正常范圍，但缺乏明顯自覺癥狀，并且保持良好視力，這樣給診斷上帶來一定困難。早期的慢性閉角型青光眼患者，在2次發(fā)作之間，測量眼壓是正常的，24h眼壓差也在正常范圍內(nèi)，但是發(fā)展期病例由于反復發(fā)作，虹膜根部同小梁面接觸造成小梁組織的損傷。另一方面，虹膜角膜角的持續(xù)閉塞，發(fā)作時間長往往引起不同程度的周邊虹膜前粘連，因而它的基壓漸漸升高，在間歇期也不能恢復至正常眼壓水平。

5.視野轉(zhuǎn)變 慢性閉角型青光眼早期如果未能得到及時有效的治療，房角關閉進行性增加，眼壓持續(xù)性增高，則可造成類似原發(fā)性開角型青光眼視神經(jīng)損害，出現(xiàn)視盤萎縮及視杯擴大，視神經(jīng)纖維丟失，并出現(xiàn)相應的視野損害。本癥視野損害的程度和發(fā)作的次數(shù)及高眼壓持續(xù)時間有關系。如不及時治療，終至失明。