相關(guān)標(biāo)簽:原發(fā)性慢性閉角型青光眼病因

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　　(一)發(fā)病原因

1.原發(fā)性閉角型青光眼的解剖特征 在正常人群中，眼的各項(xiàng)結(jié)構(gòu)參數(shù)呈正態(tài)分布，且相互之間存在嚴(yán)格的比例關(guān)系。例如，眼軸較長(zhǎng)的個(gè)體往往具有較大的角膜曲率半徑、較深的前房和相對(duì)扁平的晶狀體，這些參數(shù)之間保持著嚴(yán)格的比例關(guān)系，構(gòu)成一種自我調(diào)節(jié)機(jī)制。較大的角膜曲率半徑、較深的前房以及較扁平的晶狀體對(duì)抵消眼軸過(guò)長(zhǎng)可能導(dǎo)致的近視起到了補(bǔ)償作用。相反，眼軸較短的個(gè)體為了彌補(bǔ)眼軸過(guò)短可能帶來(lái)的遠(yuǎn)視，其角膜曲率半徑相對(duì)較小，前房較為淺，晶狀體曲率半徑也較小。如果這種自我調(diào)節(jié)機(jī)制失衡，就可能導(dǎo)致遠(yuǎn)視或近視的發(fā)生。

針對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼患者而言，他們的眼部結(jié)構(gòu)具有獨(dú)特特征：眼軸較短，前房較淺，角膜曲率半徑較小，晶狀體曲率半徑較小，晶狀體較厚，晶狀體相對(duì)位置靠前，因此其中許多人患有遠(yuǎn)視。

(1)眼前段深度：在上述解剖特征中，眼前段深度是一極其重要的解剖特征，它間接反映了晶狀體在眼內(nèi)的位置，也就是說(shuō)它反映了晶狀體前表面和虹膜根部附著點(diǎn)間的相對(duì)位置。原發(fā)性閉角型青光眼患者眼前段深度平均比正常人淺1.0mm。其中由于晶狀體厚度增加造成的因素占35%(0.35mm)，由于晶狀體位置前移造成的因素占65%(0.65mm)。

眼前房的深度并非靜止不動(dòng)，每天在不同時(shí)間、狀態(tài)和階段，眼前房的深度都可能會(huì)發(fā)生變化，這種變化范圍可達(dá)0.2mm。急性閉角型青光眼患者在晚間眼前房深度較白天時(shí)更為淺。當(dāng)眼前房深度小于2.5mm時(shí)，瞳孔括約肌接觸到晶狀體前表面的區(qū)域就位于虹膜根部的附著點(diǎn)之前，這可能增加瞳孔阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。

(2)晶狀體位置和晶狀體厚度：晶狀體位置以及晶狀體厚度和整個(gè)視覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育有關(guān)，厚度大的晶狀體往往傾向于位置更靠前。一生中晶狀體厚度和晶狀體位置在不斷發(fā)生變化，晶狀體厚度可增加0.75～1.1mm，晶狀體位置可前移0.4～0.6mm。閉角型青光眼患者晶狀體厚度/眼軸長(zhǎng)度比例隨年齡增加變化更為顯著。

　　(3)晶狀體前曲率半徑：隨著時(shí)間的推移，晶狀體的厚度逐漸增加，導(dǎo)致晶狀體前曲率半徑逐漸減小?；加虚]角型青光眼的患者，其晶狀體前曲率半徑平均為7.96mm。晶狀體前曲率半徑的正常范圍為7.50～15.38mm，大于角膜前曲率半徑的范圍為7.13～8.54mm。晶狀體前曲率半徑與角膜前曲率半徑之間的差異越大，前房的深度就越大。

(4)房角解剖：房角的寬度及房角隱窩深度和閉角型青光眼的發(fā)生有密切的關(guān)系。房角寬度取決于虹膜膨隆程度、虹膜根部的長(zhǎng)度及厚度以及虹膜根部附著點(diǎn)。另外房角寬度還取決于晶狀體前移后所接觸的虹膜面積和程度。房角隱窩深度取決于鞏膜突與虹膜根部和睫狀體聯(lián)結(jié)處的距離。近視眼者虹膜角膜角一般表現(xiàn)較寬，房角隱窩較深，而閉角型青光眼患者的房角則表現(xiàn)為窄而淺，特別是上方和鼻側(cè)象限房角表現(xiàn)更窄、更淺。這種房角解剖為這類(lèi)青光眼提供了房角關(guān)閉的另一解剖基礎(chǔ)。

2.房角關(guān)閉的誘發(fā)因素 自Schenborg發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼的發(fā)生和情緒劇烈變化有關(guān)以后，有許多學(xué)者發(fā)表了這方面的報(bào)告。Shily等采用心理學(xué)對(duì)照研究的方法證明閉角型青光眼的發(fā)生和情緒有關(guān)。對(duì)于心身疾病而言，這類(lèi)患者可能具有某種性格體質(zhì)，他們對(duì)周?chē)h(huán)境的急劇變化適應(yīng)性差，往往引起劇烈的情緒改變，并可通過(guò)自主神經(jīng)或可能通過(guò)神經(jīng)體液途徑引起生理性甚至病理性變化。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼組強(qiáng)A及偏A性格構(gòu)成比多于正常對(duì)照組，分析認(rèn)為閉角型青光眼是眼科典型的心身疾病。閉角型青光眼患者自主神經(jīng)功能不平衡，交感神經(jīng)緊張性高，副交感神經(jīng)緊張性低。閉角型青光眼組瞳孔周期時(shí)間和正常對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)并和系統(tǒng)副交感神經(jīng)病變有關(guān)。和前房深度超過(guò)2.5mm的正常對(duì)照組相比，閉角型青光眼虹膜自主神經(jīng)功能減弱，特別是副交感神經(jīng)功能明顯減弱。而和前房深度低于2.5mm以下的正常淺前房相比，兩組自主神經(jīng)功能均下降。

一些研究表明，在虹膜和睫狀體中存在前列腺素、緩激肽和血漿心鈉素受體。研究發(fā)現(xiàn)，閉角型青光眼的發(fā)生可能與這些物質(zhì)之間存在一定聯(lián)系。閉角型青光眼患者在發(fā)作期間的血漿心鈉素受體含量明顯高于正常對(duì)照組，這表明血漿心鈉素水平的改變是眼部對(duì)機(jī)體應(yīng)激性保護(hù)反應(yīng)的結(jié)果。然而，閉角型青光眼和這些現(xiàn)象之間是否存在某種聯(lián)系仍需進(jìn)一步研究。

根據(jù)以上研究成果顯示，無(wú)論是哪一種因素、哪一種途徑，終都會(huì)對(duì)眼前段血管的舒縮功能、微血管的擴(kuò)張、睫狀體的水腫、房水產(chǎn)生的增加、后房壓力的增加、虹膜的膨隆產(chǎn)生影響。這些影響終會(huì)導(dǎo)致具有窄房角特征的眼睛發(fā)生房角關(guān)閉，從而引發(fā)閉角型青光眼的發(fā)生。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

根據(jù)研究顯示，當(dāng)晶狀體相對(duì)位置前移到一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致瞳孔括約肌所在區(qū)域晶狀體前表面超過(guò)虹膜根部附著點(diǎn)位置。這種情況會(huì)使瞳孔括約肌和瞳孔開(kāi)大肌向晶狀體方向的分力增加，進(jìn)而導(dǎo)致后房房水從瞳孔區(qū)排向前房時(shí)的阻力增加。一般將這種現(xiàn)象稱(chēng)為相對(duì)性瞳孔阻滯。

當(dāng)瞳孔阻滯發(fā)生后可能會(huì)導(dǎo)致后房房水經(jīng)瞳孔區(qū)向前房排出阻力增加，從而出現(xiàn)以下幾種情況：
①后房壓力增加，克服了瞳孔阻滯力，房水通過(guò)瞳孔區(qū)進(jìn)入前房;
②后房壓力增加但無(wú)法克服瞳孔阻滯，后房壓力大于前房壓力，導(dǎo)致周邊虹膜向前膨隆，但周邊虹膜膨隆程度尚未達(dá)到引起房角關(guān)閉的程度，房角仍保持開(kāi)放;
③周邊虹膜膨隆已導(dǎo)致房角關(guān)閉，房水從前房角排出受阻。

　　房角關(guān)閉亦可呈現(xiàn)多種不同形式：① 突然、齊全性房角關(guān)閉，將導(dǎo)致眼壓急劇升高; ② 突然、部分房角關(guān)閉，可能導(dǎo)致眼壓中度升高或間歇性升高; ③ 房角逐漸緩慢關(guān)閉，引發(fā)慢性房角關(guān)閉，眼壓逐漸上升。

　　晶狀體特征、懸韌帶松弛度以及虹膜的組織特征可能和房角關(guān)閉的形式差異有密切關(guān)系。除此之外，可能還有目前尚不清楚的其他因素決定著閉角型青光眼房角關(guān)閉的形式。

1.晶狀體的穩(wěn)定性 晶狀體通常處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。晶狀體懸韌帶的松弛可能會(huì)降低晶狀體的穩(wěn)定性，導(dǎo)致晶狀體突然向前移動(dòng)，特別是在閱讀或俯臥時(shí)，這可能導(dǎo)致晶狀體前移，增加瞳孔阻塞的程度，從而引發(fā)房角急性關(guān)閉。在一些患者使用縮瞳劑后，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛加劇，可能誘發(fā)房角急性關(guān)閉。此外，在剝脫綜合征中，由于懸韌帶的病理變化，也可能導(dǎo)致晶狀體前移，加劇瞳孔阻塞。

　　2.虹膜組織構(gòu)造 虹膜的組織構(gòu)造特別是虹膜的厚度、彈性、張力和房角關(guān)閉有密切關(guān)系。較薄、彈性較差的虹膜比較厚及彈性好的虹膜更易受后房壓力影響而發(fā)生膨隆。東方人、黑人虹膜組織較厚，張力較大，所以房角關(guān)閉大多數(shù)表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性關(guān)閉，可能就是其中原因之一。

瞳孔散大時(shí)，周?chē)暮缒きh(huán)形皺褶和房角關(guān)閉之間存在密切關(guān)系。對(duì)于一些虹膜根部較短、房角較窄的患者來(lái)說(shuō)，這些皺褶可能會(huì)阻塞房角。而在另一些眼睛中，當(dāng)瞳孔擴(kuò)大時(shí)，環(huán)形皺褶會(huì)遠(yuǎn)離房角，如果已經(jīng)通過(guò)周切術(shù)解除了瞳孔阻塞，這時(shí)房角反而會(huì)變寬。

在眼睛瞳孔受阻的情況下，周?chē)缒さ呐蛎洺潭扰c虹膜的彈性和張力密切相關(guān)。當(dāng)瞳孔收縮時(shí)，會(huì)增加虹膜的緊張度，從而使周?chē)缒さ陌欛拮兊闷教?，緩解房角阻塞。然而，只要瞳孔受阻，虹膜仍然?huì)保持膨脹狀態(tài)。

3.瞳孔開(kāi)大肌 位于瞳孔括約肌之后并通過(guò)細(xì)胞突和它聯(lián)結(jié)。當(dāng)瞳孔開(kāi)大肌主動(dòng)收縮時(shí)，開(kāi)大肌收縮速度快于表面的虹膜組織，結(jié)果可牽拉瞳孔括約肌指向晶狀體方向，在中央前房較淺的眼，由于相對(duì)前位的晶狀體前面同時(shí)可增加瞳孔開(kāi)大肌指向晶狀體方向的分力，結(jié)果在上述兩個(gè)因素作用下使瞳孔阻滯程度增加。

4.瞳孔收縮肌 當(dāng)瞳孔收縮肌大程度收縮時(shí)，相對(duì)性瞳孔阻滯增加，但是由瞳孔收縮肌所產(chǎn)生的向晶狀體方向的分力則小。隨著瞳孔擴(kuò)大，收縮肌產(chǎn)生的向晶狀體方向的分力則增加。在瞳孔處大的狀態(tài)下縮瞳，瞳孔收縮肌的收縮則加劇瞳孔阻滯。特別是當(dāng)采用縮瞳劑在對(duì)抗由散瞳劑所致的散瞳狀態(tài)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致房角關(guān)閉的發(fā)生。在同時(shí)使用散瞳劑和縮瞳劑并且瞳孔保持中等大小時(shí)則可使瞳孔阻滯達(dá)強(qiáng)程度，同時(shí)，在這種狀態(tài)下周邊虹膜也易堆積而阻塞房角。