相關(guān)標(biāo)簽:睫狀環(huán)阻滯性青光眼癥狀診斷

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　　惡性青光眼(睫狀環(huán)阻滯性青光眼)綜合征包含的臨床類型分為傳統(tǒng)性(經(jīng)典)和非傳統(tǒng)性(與惡性青光眼類似或相關(guān))兩大類。國內(nèi)學(xué)者多主張分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性者是指發(fā)生于具有眼球易感解剖結(jié)構(gòu)異常的原發(fā)性閉角型青光眼患眼，可能包括：青光眼術(shù)后的經(jīng)典惡性青光眼，經(jīng)典惡性青光眼晶狀體摘除術(shù)后的無晶狀體性或人工晶狀體性惡性青光眼，術(shù)前采用縮瞳劑或激光治療引起的惡性青光眼。另有將其分為有晶狀體、無晶狀體或人工晶狀體3種類型惡性青光眼，這種分類方法有利于認(rèn)識玻璃體在惡性青光眼發(fā)病機(jī)制中的作用?？紤]到目前上對青光眼分類有逐漸淡化原發(fā)性和繼發(fā)性分類的傾向，也考慮到現(xiàn)代惡性青光眼的概念包括著一組與房水逆流有聯(lián)系的臨床情況，因此，下面將采用近的代表性名稱來描述本綜合征的各種臨床類型：

　　1.經(jīng)典的**惡性青光眼** 這是本組**綜合征**的常見類型，典型地發(fā)生于有**晶狀體**的**原發(fā)性閉角型青光眼**各種切開性手術(shù)后，慢性閉角型青光眼比急性閉角型青光眼更常見。**原發(fā)性閉角型青光眼**自身的解剖結(jié)構(gòu)異常，如具有小角膜、淺前房(尤其兩側(cè)不對稱)、窄房角、晶狀體相對厚及位置前移(Lowe系數(shù)低)、睫狀突厚而前位、睫狀突距晶狀體赤道部近(<0.5mm、睫狀環(huán)小)等眼前節(jié)結(jié)構(gòu)擁擠的特點，這些因素也許是**惡性青光眼**發(fā)病的基礎(chǔ)。**抗青光眼手術(shù)**(周邊虹膜切除術(shù)、濾過性手術(shù)或睫狀體分離術(shù))可能是**惡性青光眼**的誘因，國內(nèi)報告濾過性手術(shù)占56.5%，其中小梁切除術(shù)較少發(fā)生。長期高眼壓，術(shù)前高眼壓藥物不能控制，或術(shù)中突然眼壓升高(前房消失、虹膜-晶狀體隔前移、切口內(nèi)睫狀突外翻)亦被認(rèn)為是**惡性青光眼**的誘因。多數(shù)研究者提出本病發(fā)生與執(zhí)行的手術(shù)類型和術(shù)前的眼壓水平無關(guān)，如果手術(shù)時虹膜角膜角仍然部分或完全關(guān)閉，不管術(shù)前眼壓是否降低，本病發(fā)生的危險性顯著增加;如果手術(shù)時房角完全開放，本病通常不會發(fā)生于周邊虹膜切除術(shù)。**惡性青光眼**可發(fā)生在手術(shù)期間，術(shù)后數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月或相當(dāng)長的任何時間，一些病例發(fā)生在散瞳睫狀肌麻痹劑停用時，或者縮瞳劑開始采用時。如果一眼術(shù)后發(fā)生**惡性青光眼**，對側(cè)眼亦將會同樣發(fā)生。

在惡性青光眼發(fā)作期間，常見的臨床癥狀包括：虹膜-晶狀體隔離向前極度移動，前房普遍變淺或消失（從中央到周邊），眼壓急劇或逐漸升高（可達(dá)5.33～8.0kPa，40～60mmHg），少數(shù)情況下眼壓可能保持正常水平，通常伴有周邊虹膜切除孔，瞳孔收縮治療無效甚至加劇病情，使用散瞳藥物可能有效，傳統(tǒng)青光眼手術(shù)也無法扭轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。對于術(shù)后出現(xiàn)的典型惡性青光眼，需要與脈絡(luò)膜滲漏、脈絡(luò)膜上腔出血以及術(shù)后瞳孔阻塞性青光眼進(jìn)行鑒別診斷。

2.無晶狀體眼惡性青光眼發(fā)生情況如下：
①經(jīng)典惡性青光眼手術(shù)后，惡性青光眼仍然存在;
②以前未患青光眼的普通白內(nèi)障手術(shù)后出現(xiàn)惡性青光眼;白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除均可發(fā)生，但手術(shù)過程中若伴有玻璃體丟失則不會發(fā)生。

(1)病情描述：某患者進(jìn)行了白內(nèi)障手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)前房普遍變淺或消失，眼壓有所上升或保持正常，周邊虹膜有切除口，伴有重的前房炎癥反應(yīng)，瞳孔與虹膜后部粘連，晶狀體后囊膜和玻璃體前界膜增厚并粘連（在散瞳后表現(xiàn)明顯）；進(jìn)行超聲生物顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)睫狀突增厚且前傾，睫狀突與玻璃體前界膜或晶狀體后囊發(fā)生粘連，虹膜與玻璃體之間的隔膜明顯前移。

在眼科學(xué)中，發(fā)病機(jī)制包括以下兩個關(guān)鍵因素：①顯著的玻璃體疝使玻璃體前界膜緊貼著睫狀體和虹膜;②手術(shù)創(chuàng)傷和殘留的晶狀體皮質(zhì)造成眼前節(jié)重炎癥，引起晶狀體后囊、玻璃體前界膜和睫狀突之間的粘連。這兩種原因?qū)е陆逘钔?玻璃體阻滯，房水向后逆流并積聚于玻璃體腔內(nèi)，繼而引起虹膜-玻璃體隔極度前移和房角關(guān)閉。無晶狀體眼惡性青光眼通過玻璃體前界膜深的切開而舒緩，支持玻璃體及其前界膜在其發(fā)病機(jī)制上的重要性。

　　4.縮瞳藥引起的惡性青光眼　初的報道是在原發(fā)性閉角型青光眼患眼上，手術(shù)前使用縮瞳藥引發(fā)惡性青光眼的發(fā)作。這可以被視為典型惡性青光眼的一種早期表現(xiàn)。此外，經(jīng)典惡性青光眼的發(fā)作也經(jīng)常始于術(shù)后使用縮瞳藥治療時。這些情況都暗示著它們之間存在某種因果關(guān)系。類似的情況也出現(xiàn)在開角型青光眼患者身上，或者在開角型青光眼濾過性手術(shù)后使用縮瞳藥治療時。國內(nèi)的報道顯示，由縮瞳藥誘發(fā)的惡性青光眼約占所有惡性青光眼的24.7%，而術(shù)后使用縮瞳藥引發(fā)的惡性青光眼占14.12%。其發(fā)病機(jī)制是縮瞳藥引起睫狀肌痙攣，使晶狀體懸韌帶松弛，導(dǎo)致晶狀體位置相對前移，睫狀環(huán)收縮。

5.與外傷相關(guān)的惡性青光眼。眼球鈍挫傷可能導(dǎo)致睫狀體充血水腫或扁平滲漏，睫狀突前旋，晶狀體懸韌帶松弛和晶狀體前移，睫狀環(huán)縮小，從而誘發(fā)類似惡性青光眼的臨床表現(xiàn)，也許更常發(fā)生于具有眼前節(jié)結(jié)構(gòu)狹小的患眼上。

6.與炎癥有關(guān)的惡性青光眼 前段及后段葡萄膜炎均可誘發(fā)類似惡性青光眼的臨床表現(xiàn)，如見于風(fēng)濕及原田病的葡萄膜炎癥，其發(fā)病機(jī)制與炎癥導(dǎo)致的睫狀體充血水腫、扁平滲漏及睫狀突前旋有關(guān)。與感染有關(guān)的惡性青光眼還曾報告見于菇類性角膜病和急性菇類性眼內(nèi)炎，稱之為“菇類性惡性青光眼”，類似情況也見于非典型(無芽孢放線菌屬)的星形諾卡微生物性眼內(nèi)炎。虹膜晶狀體粘連和玻璃體膿腫使前房變淺，導(dǎo)致房水逆流，組織學(xué)亦證實虹膜、晶狀體之間菇類團(tuán)塊屏障的存在，因此支持與感染有關(guān)的惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制是房水逆流而不是瞳孔阻滯。由于眼內(nèi)炎和玻璃體膿腫引起的類似惡性青光眼情況，應(yīng)及早采取扁平部玻璃體手術(shù)治療。

　　7.與視膜疾病有關(guān)的惡性青光眼

(1)視膜中央靜脈阻塞：視膜中央靜脈阻塞后，發(fā)生虹膜-晶狀體隔短暫性前移、前房變淺和眼壓升高。醫(yī)生指出液體從阻塞的視膜靜脈滲漏入玻璃體內(nèi)或玻璃體后腔，房水潴留造成虹膜-晶狀體隔前移。通過眼底熒光血管造影，證實視膜內(nèi)和玻璃體內(nèi)存在顯著滲漏。通過房角鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)睫狀突增大，所以醫(yī)生提出其發(fā)病機(jī)制與睫狀體腫脹、前旋有關(guān)。

　　(3)早產(chǎn)兒視膜病變：有30%的早產(chǎn)兒視膜病變患眼會發(fā)生房角閉合。其發(fā)病機(jī)制在于晶狀體后纖維組織團(tuán)塊與睫狀體粘連，收縮時會導(dǎo)致虹膜-晶狀體隔前移和房角閉合。對于這種情況，常規(guī)的周邊虹膜切除術(shù)結(jié)果不佳，但可以通過使用散瞳睫狀肌麻痹劑來改善癥狀。醫(yī)生們建議考慮采用晶狀體摘除術(shù)來治療這一疾病。

(4)視膜脫離手術(shù)：視膜脫離患者進(jìn)行鞏膜縮短或鞏膜扣帶術(shù)后，可能出現(xiàn)類似惡性青光眼的臨床癥狀。認(rèn)為睫狀體脈絡(luò)膜滲漏導(dǎo)致睫狀體前傾并緊貼周邊虹膜。Weiss等報道1例視膜脫離接受鞏膜扣帶術(shù)后2天，前房變淺，眼壓升高及脈絡(luò)膜脫離，滴縮瞳劑后前房更淺，滴散瞳睫狀肌麻痹劑稍有改善，引流脈絡(luò)膜上腔積液亦未能控制病情，終需要進(jìn)行后鞏膜切開、晶狀體摘除和虹膜切除術(shù)才能控制，術(shù)中發(fā)現(xiàn)前傾的睫狀突緊密覆蓋在晶狀體赤道部上。

　　8.自發(fā)性惡性青光眼 類似惡性青光眼的臨床表現(xiàn)也可發(fā)生于無手術(shù)史、無應(yīng)用縮瞳劑治療或無其他明顯原因的患眼上。

典型的(傳統(tǒng)的)惡性青光眼的診斷可根據(jù)以下幾點考慮：發(fā)生于急性或慢性閉角型青光眼的患者，行周邊虹膜截除或小梁截除術(shù)后，眼壓升高，前房普遍變淺或消失，有明顯的晶狀體虹膜隔前移，用縮瞳藥治療會使病情惡化，用散瞳睫狀肌麻痹藥可緩解病情加深前房，開放房角眼壓下降。本病為雙眼病，在同樣誘因下，對側(cè)眼也將發(fā)生惡性青光眼，對側(cè)未發(fā)病眼滴縮瞳藥后前房變淺，眼壓升高即可確定診斷。