相關(guān)標(biāo)簽:睫狀環(huán)阻滯性青光眼診斷疾病鑒別

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匿名友的答案:

　　術(shù)后發(fā)生的惡性青光眼，需與下面3種具有眼壓升高或正常、前房變淺或消失的術(shù)后并發(fā)癥作鑒別。

　　1.瞳孔阻滯 在做出惡性青光眼診斷之前，首先需要排除由于術(shù)后瞳孔阻滯持續(xù)存在造成的前房變淺和眼壓升高，可通過下面方法判斷：

在檢查中發(fā)現(xiàn)周邊虹膜切除口是否存在以及其通暢程度是非常重要的。如果能夠清晰看到切除口，則排除了瞳孔阻塞的可能性；但如果切口存在但不明顯或者懷疑有閉塞的情況，可以考慮通過激光或手術(shù)重新開辟一個(gè)新的周邊虹膜切除口。

在進(jìn)行UBM檢查時(shí)，如果存在瞳孔阻塞，UBM圖像會(huì)顯示周邊虹膜向前膨隆，后房存在，周邊虹膜切除口缺如或被阻塞。一般來說，晶狀體前移或睫狀突前旋不太明顯，睫狀突與晶狀體赤道部之間會(huì)有一定距離保持。

在進(jìn)行熒光素靜脈注射試驗(yàn)時(shí)，醫(yī)生會(huì)從肘靜脈注入10ml的5%熒光素鈉溶液。隨后，醫(yī)生會(huì)在裂隙燈顯微鏡下觀察前房?jī)?nèi)熒光素的流動(dòng)情況，以明確后房與前房之間是否存在溝通。通常情況下，大約30秒后就可以看到熒光素從瞳孔進(jìn)入前房，形成一條孤立的溪流狀。即使存在瞳孔阻滯，前房?jī)?nèi)仍然會(huì)有熒光素存在，盡管數(shù)量較少。而在惡性青光眼患者身上，熒光素只會(huì)出現(xiàn)在晶狀體后方（如果有晶狀體眼）、玻璃體前界膜的后方（如果是人工晶狀體眼）或炎癥膜的后方（如果沒有晶狀體眼）。

周邊虹膜切除口阻塞的原因：①虹膜組織僅部分切除和殘留完整的色素上皮層組織，可通過激光切開此色素上皮而解除瞳孔阻滯;②角鞏緣切口太靠后(超過鞏膜突后方)，不僅未切到周邊虹膜或根部虹膜組織，且會(huì)因切除睫狀體組織而引起出血，預(yù)防方法是需熟悉角膜緣手術(shù)解剖標(biāo)志和切口應(yīng)位于鞏膜突之前;③周邊虹膜切除口被睫狀突、玻璃體前界膜、玻璃體、后彈力膜、晶狀體赤道部、殘留的晶狀體皮質(zhì)、凝血塊、炎癥滲出物(機(jī)化)、人工晶狀體襻等阻塞。無(wú)論是有晶狀體眼、無(wú)晶狀體眼或人工晶狀體眼，當(dāng)懷疑瞳孔阻滯存在時(shí)，通過新的周邊虹膜切除口，若前房加深、眼壓下降則可證實(shí)瞳孔阻滯機(jī)制的存在。

虹膜-玻璃體阻滯曾被看作是無(wú)晶狀體或人工晶狀體眼中惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制，但Shrader等指出人工晶狀體眼中的房水逆流實(shí)際上是一種瞳孔阻滯，即虹膜-玻璃體阻滯。在患有虹膜-玻璃體阻滯的人工晶狀體眼中，盡管存在全層的周邊虹膜切除口，但虹膜仍可能膨隆，一些患眼經(jīng)過再次激光虹膜切開可暫時(shí)緩解瞳孔阻塞，但持續(xù)緩解通常需要進(jìn)行Nd：YAG激光切開晶狀體后囊、玻璃體前界膜或兩者的操作，激光切開晶狀體后囊手術(shù)也可通過人工晶狀體的定位孔完成。虹膜-玻璃體阻滯也可出現(xiàn)在無(wú)晶狀體眼中，特別是在未植入人工晶狀體的囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù)后，可能是由于玻璃體前界膜與虹膜后發(fā)生粘連，導(dǎo)致房水從后房進(jìn)入前房的自由通路受阻，針對(duì)這種阻塞可進(jìn)行激光虹膜切開和Nd：YAG激光玻璃體前界膜切開手術(shù)來緩解。一些學(xué)者認(rèn)為虹膜-玻璃體阻滯與惡性青光眼的病理生理機(jī)制有所不同，惡性青光眼缺乏從后房到前房的通路，房水向后逆流并積聚在玻璃體腔內(nèi)，單純的虹膜切除和玻璃體前界膜切開無(wú)法緩解病情；虹膜-玻璃體阻滯是由于前移的玻璃體前界膜與虹膜后面接觸，或與虹膜后面及虹膜切除口發(fā)生粘連（在炎癥情況下），對(duì)于這種阻滯，大多數(shù)患眼進(jìn)行激光虹膜切除或玻璃體前界膜切開手術(shù)可緩解。

2.脈絡(luò)膜上腔出血 與惡性青光眼類似，術(shù)后脈絡(luò)膜上腔出血亦可具有前房變淺或消失、眼壓升高或正常的臨床特點(diǎn)。出血可發(fā)生在術(shù)中、術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天(通常在1周內(nèi))，尤其在抗青光眼術(shù)后。典型表現(xiàn)為眼部疼痛和眼壓升高，眼部炎癥和充血顯著(通常較漿液性脈絡(luò)膜滲漏重)。前房變淺或消失，眼底周邊部可見單個(gè)或多個(gè)脈絡(luò)膜隆起。脈絡(luò)膜上腔出血隆起的大小和部位與脈絡(luò)膜滲漏類似，但色澤上表現(xiàn)為暗棕色或暗紅棕色(脈絡(luò)膜滲漏為淺棕色)，當(dāng)觀察眼底有困難時(shí)，可通過超聲波檢查來協(xié)助診斷。脈絡(luò)膜上腔出血的處理亦與脈絡(luò)膜滲漏類似，經(jīng)后鞏膜兩個(gè)切口引流脈絡(luò)膜上腔液體，應(yīng)用生理鹽水或黏彈性劑重建前房。如果引流出的液體為液化或部分液化的暗紅色到黑色的生命液，則可明確出血診斷;如果引流液體為淡黃色透明液體，則為漿液性脈絡(luò)膜滲漏。然而脈絡(luò)膜上腔出血引流出的液體，偶爾為淡黃色透明液體與帶紅色或黑色的液化生命液混合存在。罕見的情況是脈絡(luò)膜內(nèi)出血并沒有穿透入脈絡(luò)膜上腔，其時(shí)從脈絡(luò)膜上腔不可能獲得引流，隨后出血會(huì)自發(fā)性吸收。

　　3.脈絡(luò)膜滲漏(脫離) 這是一種漿液性脈絡(luò)膜-睫狀體脫離，常見于青光眼濾過性手術(shù)后，多與創(chuàng)口滲漏(Seidel征陽(yáng)性)和超濾過(大濾過泡)有關(guān)，患眼前房變淺或消失易與惡性青光眼混淆，但其眼壓典型的較低(<1.33kPa)。前房消失情況下，采用Goldmann壓平眼壓計(jì)、氣動(dòng)眼壓計(jì)或Tono-Pen眼壓計(jì)所測(cè)量的值是不太可靠的，即低眼壓時(shí)會(huì)傾向高估和高眼壓時(shí)傾向低估，從而造成不能單純依賴眼壓來判斷是濾過過暢或是惡性青光眼。眼底鏡檢查是有診斷價(jià)值的方法，通常發(fā)現(xiàn)周邊部脈絡(luò)膜淺棕色隆起，若眼底觀察可見性差或脫離淺而平坦，需要借助超聲波檢查(B超和UBM)。大多數(shù)患眼的漿液性脈絡(luò)膜滲漏會(huì)自發(fā)吸收，脈絡(luò)膜隆起消失;對(duì)于持續(xù)的低眼壓淺前房或具有中央接觸的巨大脫離，需要在下方象限作2個(gè)后鞏膜切開引流脈絡(luò)膜上腔液體。如從脈絡(luò)膜上腔引流出來的液體為特征性淡黃色液體，那么漿液性脈絡(luò)膜滲漏診斷即可確立，其后應(yīng)盡可能引流液體并用生理鹽水或黏彈性劑重建前房。惡性青光眼患眼的脈絡(luò)膜或睫狀體上腔內(nèi)，罕見有滲漏積液。但脈絡(luò)膜滲漏存在并不能排除有房水逆流入玻璃體腔的可能性。